Mẫu hồ sơ công nhận Sáng kiến kinh nghiệm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN YÊU CẦU CÔNG NHẬN SÁNG KIẾN 
Kính gửi: Hội đồng sáng kiến cấp tỉnh
 Tôi (chúng tôi) ghi tên dưới đây:
TT
Họ và tên 
Ngày sinh
Nơi công tác (hoặc nơi thường trú)
Chức danh
Trình độ chuyên môn
Tỷ lệ % đóng góp vào việc tạo ra sáng kiến
...
Là tác giả (nhóm tác giả) đề nghị công nhận sáng kiến:
..
Chủ đầu tư tạo ra sáng kiến (trường hợp tác giả không đồng thời là chủ đầu tư tạo ra sáng kiến).........................................................................................................
........................................................................................................................................
	Lĩnh vực áp dụng sáng kiến:
........................................................................................................................................
Ngày sáng kiến được áp dụng lần đầu, hoặc áp dụng thử (ghi ngày nào sớm hơn): ...............................................................................................................................
Mô tả bản chất sáng kiến:
Những thông tin cần được bảo mật (nếu có):
	-Các điều kiện cần thiết để áp dụng sáng kiến:
.
Đánh giá lợi ích thu được hoặc dự kiến có thể thu được do áp dụng sáng kiến theo ý kiến của ban tổ chức, các nhân đã tham gia áp dụng sáng kiến lần đầu, kể cả áp dụng thử (nếu có):
.
	-Danh sách những người đã tham gia áp dụng thử hoặc áp dụng sáng kiến lần đầu (nếu có):
TT
Họ và tên 
Ngày sinh
Nơi công tác (hoặc nơi thường trú)
Chức danh
Trình độ chuyên môn
Nội dung công việc hỗ trợ
Tôi (chúng tôi) xin cam đoan mọi thông tin nêu trong đơn là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
	Thái Bình, ngày thángnăm
Người nộp đơn
 (Ký, ghi rõ họ tên)
BÁO CÁO SÁNG KIẾN
 I. THÔNG TIN CHUNG VỀ SÁNG KIẾN
1. Tên sáng kiến:..
2. Lĩnh vực áp dụng sáng kiến:
3. Tác giả:
Họ và tên:..Nam (nữ)..
Ngày, tháng, năm sinh:
Trình độ chuyên môn:.
Chức vụ, đơn vị công tác:
Điện thoại:.. Email:.
Tỷ lệ đóng góp tạo ra sáng kiến:..%
4. Đồng tác giả (nếu có)
Họ và tên:..Nam (nữ)..
Ngày, tháng, năm sinh:
Trình độ chuyên môn:.
Chức vụ, đơn vị công tác:
Điện thoại:.. Email:.
Tỷ lệ đóng góp tạo ra sáng kiến:..%
5. Chủ đầu tư tạo ra sáng kiến (nếu có):
Tên đơn vị:..
Địa chỉ:
Điện thoại:
6. Đơn vị áp dụng sáng kiến:
Tên đơn vị:..
Địa chỉ:
Điện thoại:
7. Thời gian áp dụng sáng kiến lần đầu: nêu mốc thời gian mà sáng kiến được áp dụng lần đầu tiên trong thực tế, hoặc áp dụng thử.
 II. BÁO CÁO MÔ TẢ SÁNG KIẾN
1. Tên sáng kiến:.
2. Lĩnh vực áp dụng sáng kiến: (VD: cải cách hành chính, quản lý giáo dục, bảo vệ môi trường)
3. Mô tả bản chất sáng kiến:
3.1. Tình trạng giải pháp đã biết: (Nêu hiện trạng trước khi áp dụng giải pháp mới, phân tích ưu nhược điểm của giải pháp cũ để cho thấy sự cần thiết của việc để xuất giải pháp mới nhằm khắc phục nhược điểm của giải pháp cũ):
3.2. Nội dung giải pháp đề nghị công nhận sáng kiến:
-Mục đích của giải pháp: (nêu vấn đề cần giải quyết):
.
-Nội dung giải pháp: (Chỉ ra tính mới, sự khác biệt của giải pháp mới so với giải pháp cũ, nêu cách thức thực hiện, các bước thực hiện của giải pháp mới một cách cụ thể, rõ ràng cũng như các điều kiện cần thiết để áp dụng giải pháp):.
.
3.3 Khả năng áp dụng của giải pháp (Nêu rõ ràng cụ thể khả năng áp dụng vào thực tế của giải pháp mới, có thể áp dụng cho những đối tượng, cơ quan, tổ chức nào)
.
3.4. Hiệu quả, lợi ích thu được hoặc dự kiến có thể thu được do áp dụng giải pháp (nêu hiệu quả, lợi ích cụ thể (hiệu quả kinh tế, xã hội, môi trường, tính toán số tiền làm lợi, phương pháp tính) đã thu, hoặc dự kiến thu được theo ý kiến của tổ chức, cá nhân đã được áp dụng sáng kiến (nếu có); và theo ý kiến của tác giả sáng kiến):
3.5 Những người tham gia tổ chức áp dụng sáng kiến lần đầu (nếu có)
(là người tham gia áp dụng giải pháp mới cùng với tác giả, không phải là đồng tác giả)
STT
Họ và tên 
Năm sinh
Nơi công tác (hoặc nơi thường trú)
Chức danh
Trình độ chuyên môn
Nội dung công việc hỗ trợ
 3.6. Các thông tin cần được bảo mật (nếu có yêu cầu bảo mật. VD: Quy trình, bản vẽ thiết kế,)
..
3.7. Các điều kiện cần thiết để áp dụng sáng kiến (trình độ chuyên môn, cơ sở vật chất,)
..
3.8. Tài liệu kèm: (bản vẽ, thiết kế, sơ đồ, ảnh chụp mẫu sản phẩm,(nếu có)).
.
4. Cam kết không sao chép hoặc vi phạm bản quyền:
 	Thái Bình, ngày thángnăm
CƠ QUAN ĐƠN VỊ 
ÁP DỤNG SÁNG KIẾN
(xác nhận)
( Ký tên và đóng dấu)
TÁC GIẢ SÁNG KIẾN
(Ký, ghi rõ họ tên)
TRƯỜNG THPT CHU VĂN AN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
GIẤY CHỨNG NHẬN SÁNG KIẾN
Hiệu trưởng trường THPT Chu Văn An
Chứng nhận
(Các) Ông/bà: 	1. Ông/Bà.(chức danh (nếu có)), (nơi làm việc/cư trú).
2. Ông/Bà.(chức danh (nếu có)), (nơi làm việc/cư trú).
	3. .
là tác giả (đồng tác giả) của sáng kiến:.
do chủ đầu tư tạo ra sáng kiến là:
 Số:.. 	 Thái Bình, ngày thángnăm
	Chữ ký, họ tên của Thủ trưởng cơ sở
	(ghi rõ chức vụ và đóng dấu nếu có)
Giấy Chứng nhận sáng kiến số:
1. Tóm tắt sáng kiến:
2. Lợi ích kinh tế - xã hội có thể thu được do áp dụng sáng kiến: