Mẫu Đơn yêu cầu công nhận Sáng kiến

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
ĐƠN YÊU CẦU CÔNG NHẬN SÁNG KIẾN
	Kính gửi: Hội đồng sáng kiến ngành Giáo dục huyện
	Tôi (chúng tôi) ghi tên dưới đây:
Số TT
Họ và tên
Ngày tháng năm sinh
Nơi công tác
Chức danh
Trình độ chuyên môn
Tỉ lệ (%) đóng góp vào việc sáng tạo ra sáng kiến( Ghi rỏ đối với từng đồng tác giả, nếu có)
	Là tác giả ( nhóm tác giả) đề nghị xét công nhận sáng kiến:
Tên sáng kiến:
Chủ đầu tư sáng tạo sáng kiến:
Lĩnh vực áp dụng kiến thức
Ngày sáng kiến được áp dụng lần đầu hoặc áp dụng thử
Mô tả bản chất của sáng kiến
Thực trạng của vấn đề trước khi đưa ra giải pháp
Nội dung giải pháp
Những kết quả, lợi ích thu được khi áp dụng giải pháp
Đánh giá về phạm vi áp dụng của sáng kiến
Những thông tin cần được bảo mật
Các điều kiện cần thiết để áp dụng sáng kiến
Đánh giá lợi ích thu được hoặc dự kiến có thể thu được do áp dụng sáng kiến theo ý kiến của tác giả và theo ý kiến của tổ chức
Danh sách những người đã tham gia áp dụng thử sáng kiến lần đầu ( nếu có)
Số TT
Họ và tên
Ngày tháng năm sinh
Nơi công tác ( hoặc nơi thường trú)
Chức danh
Trình độ chuyên môn
Nội dung công việc hỗ trợ
	Tôi ( chúng tôi) xin cam đoan mọi thông tin nêu trong đơn là trung thực, đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
Xác nhận của cơ quan đơn vị nơi Hoài Châu, Ngày 13 tháng 2 năm 2017
 giải pháp được áp dụng Người nộp đơn
	( Ký và ghi rõ họ tên )